看我的頭旁邊，add我.
2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘組根據(jù)GINA制定的我國《支氣管哮喘防治指南》將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)、每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。2006年，GINA執(zhí)行委員會(huì)在原有指南基礎(chǔ)上對《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》進(jìn)行了修訂，明確指出，哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可以通過藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為：(1)無(或≤2次/周)日間癥狀；(2)無日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限；(3)無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒；(4)無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療；(5)肺功能正常或接近正常；(6)無哮喘急性加重。目前，在我國符合哮喘完全控制的患者相當(dāng)少，大部分患者都因哮喘而使正常生活受到嚴(yán)重影響。在大多數(shù)地區(qū)，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，哮喘的診治水平仍停留在急性發(fā)作期的治療，而對慢性持續(xù)期的診斷、治療認(rèn)識(shí)不足，不能在臨床工作中運(yùn)用。
要掌握哮喘慢性持續(xù)期的診斷、治療，首先應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到哮喘是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥，在此基礎(chǔ)上伴隨氣道高反應(yīng)和氣道重構(gòu)。針對這種慢性炎癥，目前首選吸入糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)根據(jù)病情選用β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑等治療。已故澳大利亞哮喘專家Wooclcock于2000年歐洲呼吸年會(huì)上提出了達(dá)到哮喘控制所需的時(shí)間認(rèn)為，日間、夜間癥狀在治療數(shù)天后緩解，數(shù)周后FEV1(第一秒用力呼氣容積)改善，數(shù)月后PEF(呼氣風(fēng)流速)改善并且不需使用短效β2受體激動(dòng)劑，而要消除氣道高反應(yīng)及改善氣道重塑需數(shù)年。可見哮喘的治療是一個(gè)慢長的過程，只有重視慢性持續(xù)期的診斷、治療才能控制癥狀避免哮喘急性加重。
當(dāng)確定了哮喘病人病情分級后，便可以選擇分級階梯治療方案。(1)間歇發(fā)作哮喘：除了按需給予速效β2受體激動(dòng)劑吸入外(每周不超過1次)，不必每日預(yù)防用藥。(2)輕度持續(xù)哮喘：除了按需吸入速效β2激動(dòng)劑(每天不超過3~ 4次)，需要長期每天吸入低劑量糖皮質(zhì)激素≤500μgBDP(丙酸倍氯米松)或相當(dāng)劑量其他吸入激素。(3)中度持續(xù)哮喘：除了按需吸入速效β2受體激動(dòng)劑外(每天不超過3~4次)，需要長期每日吸入低~中劑量糖皮質(zhì)激素200μg~1000μgBDP或相當(dāng)劑量其他激素，聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑。(4)重度持續(xù)哮喘：除了按需吸入速效β2受體激動(dòng)劑外，需要長期每日吸入中~高劑量糖皮質(zhì)激素，>1000μgBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素，聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑，需要時(shí)可增加1種或1種以上下列藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、口服長效β2受體激動(dòng)劑、口服激素。每3~6個(gè)月審核1次治療方案，如果哮喘控制并至少維持3個(gè)月，可以降級治療，最終達(dá)到使用最少藥物維持癥狀控制。如果哮喘沒有控制，要考慮升級治療，但應(yīng)該先審核病人用藥技術(shù)、遵循用藥方案情況和避免變應(yīng)原以及觸發(fā)因素情況。
哮喘慢性持續(xù)期的治療藥物主要有：
1 吸入糖皮質(zhì)激素及吸入療法
我國常用的ICS有3種，BDP、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松(FP)。BDP和BUD的抗炎活性大致相似，F(xiàn)P的抗炎活性較強(qiáng)，是BDP和BUD的2倍以上。臨床應(yīng)用證明，使用1/2劑量的FP就可以達(dá)到和超過BDP和BUD的療效。吸入裝置主要有以下3種(1)壓力型定量手控氣霧劑(pMDI)：是目前臨床應(yīng)用最廣的吸入裝置；(2)干粉吸入劑：由準(zhǔn)納器、都保、自動(dòng)吸入器等，吸入效果較pMDI好，但價(jià)格較高，(3)射流式霧化器：對急性哮喘發(fā)作推薦使用射流式霧化器吸入平喘藥物的溶液，射流式霧化器是利用壓縮空氣或氧氣作動(dòng)力，采用這種溶液吸入劑型的平喘藥物包括β2受體激動(dòng)劑(全樂寧霧化溶液)、抗膽堿藥(異丙托品霧化溶液)和糖皮質(zhì)激素(普米克、令舒霧化溶液)。
2 β2受體激動(dòng)劑
根據(jù)β2受體激動(dòng)劑平喘作用的起效速度和維持時(shí)間，將其分為4類：(1)速效-短效類：以沙丁胺醇、特布他林為代表，臨床上用于哮喘急性發(fā)作；(2)慢效-長效類：以沙美特羅為代表，作為哮喘控制制劑，尤其可用于預(yù)防夜間發(fā)作；(3)速效-長效類：以福莫特羅為代表，即可用于哮喘急性發(fā)作，也可預(yù)防哮喘夜間發(fā)作；(4)慢效-短效類：以口服舒喘寧和舒丁喘寧代表。
近年來推薦聯(lián)合吸入激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘，這兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，從而減少較大劑量激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。目前我國已有舒利迭準(zhǔn)納器(丙酸氟替卡松和沙美特羅干粉)和信必可都保(布地奈德和福莫特羅干粉)兩種制劑。
3 白三烯受體拮抗劑
是近年來發(fā)展起來的一類新型非類固醇類抗炎藥，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能，但其作用不如ICS，也不能取代激素。白三烯受體拮抗劑作為聯(lián)合治療中的一種藥物可減少中一重度哮喘患者吸入激素的劑量，尤其適合同時(shí)伴有過敏性鼻炎的哮喘患者和阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、兒童哮喘，常用的有孟魯司特(順爾寧)l0mg每天1次，本品的優(yōu)點(diǎn)是副作用少。
4 長效茶堿
茶堿曾一直是我國的主要平喘藥物，有研究顯示，低濃度茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。近年來，推薦應(yīng)用茶堿的控釋片或緩釋片，即長效茶堿，二者能緩慢崩解吸收，維持較穩(wěn)定的血藥濃度，平喘作用可維持12～24h。長效茶堿聯(lián)合ICS是哮喘長期治療較好的方案之一，用于輕～中度哮喘維持治療和夜間哮喘控制，一般劑量為每天6～10mg/kg。根據(jù)茶堿緩釋劑的作用持續(xù)時(shí)相可將其分為12小時(shí)和24小時(shí)兩種，作用時(shí)相持續(xù)12小時(shí)的有舒弗美、茶堿緩釋片、茶喘平等，作用時(shí)相持續(xù)24小時(shí)的有葆樂輝。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減量。